메디칼타임즈=허성규 기자중증의 급성 통증 등에 쓰이는 트라마돌 복합제가 '울트라셋' 계열로 정리 됐다. 이는 유일하게 도입됐던 덱스케토프로펜 복합제가 시장에서 사라지게 됐기 때문.식품의약품안전처에 따르면 최근 한국메나리니는 자사의 스쿠덱사정을 자진취하했다.한국메나리니의 스쿠덱사정이 자진취하되며 트라마돌 복합제는 울트라셋계열만 남게됐다(사진은 기사와 무관) 스쿠덱사정은 트라마돌과 덱스케토프로펜 복합제를 필요로 하는 성인의 중등도 내지 중증의 급성 통증 증상의 단기 치료에 쓰이는 품목이다.특히 중증의 통증을 해소하기 위한 트라마돌과 진통제 성분의 복합제의 경우 아세트아미노펜과 결합한 '울트라셋'과 해당 조합만이 존재했다.해당 복합제는 진통 효능 및 지속시간을 증가시키면서, 트라마돌 성분의 필요량을 감소시키기 위해 개발됐다.덱스케토프로펜은 비스테로이드성 소염진통제(NSAISD)로 빠른 흡수와 신속한 작용 발현을 특징으로 하는 반면, 트라마돌염산염은 중추 작용성 진통제로 장시간 진통효과를 유지한다.이에 덱스케토프로펜과 같은 NSAID와 트라마돌과 같은 마약성 진통제의 병용 시 효과적인 진통효과를 제공하며 마약성 진통제의 사용량 및 이상반응을 감소시킬 수 있는 것으로 알려졌다.이같은 자진취하는 해당 성분 제제의 부작용 등의 우려가 크고, 경쟁상대인 '울트라셋'의 시장이 견고한 만큼 더 이상 허가를 유지할 필요성이 없다고 판단한 것으로 풀이된다.실제로 트라마돌 및 관련 복합제의 경우 지난해에도 '약물 남용(마약이나 알코올 남용 또는 중독 포함) 또는 정신질환(예: 주요 우울증)의 개인 또는 가족력이 있는 환자에서는 의존성 및 남용 위험이 증가한다'는 일반적 주의사항이 신설됐다.또한 트라마돌의 경우 주로 중등도 이상의 만성 통증에 사용되는데 의존성 및 부작용이 적어 국내에선 마약류로 분류돼 있지 않지만, 일부 국가는 이를 향정신성의약품으로 분류하거나 단기 처방을 권고하고 있다.이에 일각에서는 해당 성분에 대해서도 마약류로 지정할 필요가 있다는 의견을 지속적으로 제기하는 상황이다.반면 국내 식약처는 해당 성분에 대해서 마약류로 지정할 근거가 부족했다는 입장으로 향후 검토하겠다는 뜻을 밝힌 바 있다.결국 이같은 부작용 및 성분 자체에 대한 우려와 함께 울트라셋 성분 제제가 시장의 절대 다수를 차지하는 것이 이번 취하의 원인이 된 것으로 풀이된다.이에 해당 성분이 자진취하를 선택하면서 트라마돌 복합제는 '울트라셋'과 그 제네릭들만 남게됐다.다만 변수로는 대원제약이 과거 펠루비(펠루비프로펜)와 트라마돌의 복합제에 대한 임상을 추진한 바 있는 만큼 향후 참전 가능성은 남아있다.

메디칼타임즈=최선 기자아편과 성분 구조가 유사한 진통제 트라마돌을 마약류로 지정해야 한다는 주장이 나오자 식품의약품안전처가 근거가 부족하다며 제동을 걸었다.다만 미국, 영국 등 일부 국가에서 마약류로 지정하고 있는 점 등을 고려해 향후 오남용 상황에 따라 마약류 지정도 검토할 수 있다며 가능성은 열어 뒀다.2일 국회 보건복지위원회에 따르면 식약처는 국정감사 서면질의 답변서를 통해 이같이 답변했다.아편 유래 성분과 유사한 구조를 가진 트라마돌은 중추신경계에서 통증 경로를 억제하고 노르에피네프린 및 세로토닌의 재흡수를 억제하는 기전을 갖고 있다.트라마돌 제품 사진. 주로 중등도 이상의 만성 통증에 사용되는데 의존성 및 부작용이 적어 국내에선 마약류로 분류돼 있지 않지만, 일부 국가는 이를 향정신성의약품으로 분류하거나 단기 처방을 권고하고 있다.2020년 프랑스가 비 암성 통증의 경우 트라마돌 경구제의 처방 기간을 12주로 제한하면서 정치권에서도 해외 사례를 들어 트라마돌의 분류 및 감시 체계 강화 주장을 해마다 되풀이하는 실정.강선우 의원의 트라마돌 마약류 지정 필요성 질의에 식약처 마약정책과는 "트라마돌의 오남용 실태조사 연구 결과 및 관련 전문가 단체, 업계 등과 의견 수렴을 진행한 결과 트라마돌을 마약류로 지정할 근거가 부족했다"며 "다만 일부 국가에서 마약류로 지정하고 있는 점 등을 고려해 오남용 및 국제연합 차원에서 통제물질 지정 여부를 지속 모니터링하고 필요한 경우 마약류 지정도 검토하겠다"고 답했다.이와 관련 강 의원은 "오남용 실태조사 연구용역은 환자와 약사단체에서 부작용을 이야기하면서 시작됐다"며 의사만을 대상으로 설문조사를 실시한 이유와 해당 연구용역이 신뢰성이 있는지 질의했다.특히 마약류로 지정할 필요성이 없는데도 트라마돌 사용상 주의사항에 "의존성이 낮다"는 문구를 삭제해 허가사항을 강화한 것은 일관성이 없다는 것이 강 의원의 판단.이에 식약처는 "트라마돌이 함유된 제품은 의사의 처방에 의해서만 사용되는 전문의약품으로, 설문조사는 실제 환자를 주기적으로 진료하고 처방하는 주체인 의사를 대상으로 실시했다"며 "장기투여에 의한 내약성으로 인해 정신적‧육체적 의존성이 발생할 수 있지만 '의존성이 낮으나' 문구가 의존성이 낮아 문제가 없는 것으로 오인될 소지가 있어 삭제했다"고 설명했다.의사는 물론 약사, 환자 등 다양한 집단을 포괄한 용역을 다시 실시할 필요성에 대해선 약물의존 등 이상 사례 보고나 해외 규제 동향 등을 모니터링해 필요 시 진행을 검토하겠다는 입장. 사실상 트라마돌의 오남용 사례 증가 등의 변화가 없는 한 현재 분류를 고수하겠다는 것이다.한편 의료용 마약류를 의사가 본인에게 처방하는 '셀프처방' 문제가 불거지면서 의약품안전사용서비스(DUR) 시스템과 연계 및 경찰과의 수사 공조 등의 개선안이 추진된다.의료인의 셀프 처방 방지시스템이 미흡해 마약류 투약내역 조회서비스와 DUR 연계를 통한 마약류 처방 내역 확인이 필요하다는 강기윤 의원의 질의에 식약처는 "의료용 마약류 오남용을 예방하기 위한 마약류통합관리시스템과 의약품안전사용서비스의 연계 필요성에 공감한다"며 "시스템 간 연계를 위해 의약품안전사용서비스를 통한 환자의 오남용 정보 제공 가능 여부에 대해 개인정보보호위원회에 7월 심의를 요청했다"고 밝혔다.심의 결과에 따라 시스템을 연계해 의료용 마약류 처방 시 활용되도록 하겠다는 것이 식약처의 입장. 이어 의료용 마약류 처방내역을 분석해 과다처방, 의사 본인의 오남용 및 차명 처방(의심) 사례 등에 대해 마약류 기획(합동) 점검을 실시하고 법령 위반행위가 확인되는 경우에는 행정처분과 함께 수사를 의뢰하는 등 철저하게 관리하도록 하겠다는 계획이다.또 의료용 마약류의 오남용 예방을 위해 과다, 중복 처방 등 일탈행위를 한 의사를 대상으로 조치를 강화할 필요성이 있어 보건복지부 등 관계부처와 협의를 통해 해당 문제점에 대한 개선방안을 포함한 '의료용 마약류 관리 종합 대책'을 조속히 수립한다는 계획이다.식약처는 의료용 마약류 수사 의뢰 결과를 자동으로 연계 받을 수 있는 시스템에 대해서도 착수한 것으로 파악됐다.식약처는 "경찰청과 수사 결과 회신 시스템 마련 등 공조 강화 필요성에 대해 협의하고 있어 내년 상반기까지 시스템이 개발될 수 있도록 노력하겠다"며 "식약처는 AI 기반 마약류 오남용 예측 및 사전 예방을 위해 '마약류 오남용 통합감시 시스템' 구축 정보화전략계획을 9월부터 진행하고 있다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=문성호 기자동광제약이 오는 6월 26일 해열∙소염진통제 '동광이부프로펜주'를 발매한다고 12일 밝혔다.동광제약 '동광이부프로펜주' 제품사진.해당 제품의 가장 주목할만한 점은 국내에서 유일하게 생후 6개월 이상 소아에게 해열 목적으로 투여할 수 있는 이부프로펜 성분의 주사제라는 것이다. 해열 적응증을 가진 주사제 성분은 아세트아미노펜, 아스피린, 케토롤락 등 다양하지만 6개월이상의 소아에게 투여할 수 있는 주사제는 '이부프로펜' 성분이 유일하다. 지난 5월 미국 FDA가 생후 3개월 이상 소아의 통증과 발열 치료에 이부프로펜 주사제(칼도롤) 사용을 승인하면서 큰 화제를 모으기도 했다. 국내에서는 아직까지 이부프로펜 주사제의 적용이 생후 6개월 이상 소아에게 가능하나, 향후 생후 3개월 이상 소아까지 사용할 수 있도록 확대 승인을 받는다면 해당 시장 판도에 다시 한 번 큰 변화가 일어날 것이라는 전망이 나온다.동광제약 담당 PM은 "자사 직접 생산으로 안전성과 신뢰성을 확보했다"며 "2023년 기준으로 이부프로펜 주사 제조사 중 타사 위·수탁 없이 '동광이부프로펜주'만을 단독으로 생산하는 업체는 동광제약이 유일하다"고 강조했다.그는 "이외에도 동일 성분(이부프로펜) 허가제품 중 가장 긴 사용기간인 36개월로 허가를 받으면서 사용에 안정성을 확보했다"고 설명했다.한편, 동광제약은 오는26일 다양한 특장점을 가진 '동광이부프로펜주'를 발매하게 되면서, 파노펜주(아세트아미노펜), 케토롤락주(케로라), 로감주(피록시캄), 디페인주(디클로페낙), 타마돌주(트라마돌), 네페인주(네포팜)에 이어 진통 주사제 라인업을 한층 더 강화하게 됐다.

메디칼타임즈=문성호 기자크리스탈지노믹스는 복합신약으로 개발중인 아셀렉스(폴마콕시브)와 트라마돌 복합제 'CG-650'의 멕시코 특허를 획득했다고 25일 밝혔다. 특허명은 '폴마콕시브 및 트라마돌을 포함하는 급, 만성 통증 치료용 약제학적 조성물'이다.이번 제형특허 확보는 물질(약물)을 안정화 시키는 데 추가로 들어가는 완충제에 대한 특허를 뜻한다. 이 같은 안정성이 향상된 ‘아셀렉스’와 트라마돌 원료를 이용해 환자의 복용 순응도를 향상시킬 수 있는 경구제형을 포함해 다양한 제형으로 개발이 가능하도록 했다.반드시 제형특허를 확보해야만 각국 의약규제 당국으로부터 판매 허가를 받은 후 해당 시장에 진출할 수 있으며, 특허는 2038년 6월 8일까지 유효하며, 타 회사들이 같은 방식으로 제조하는 것을 원천적으로 막게 된다.한편 복합신약은 제형변경, 염변경 등의 다양한 기술을 이용해 오리지널 의약품의 단점을 개선시킨 의약품이다. 기존 제품보다 안전하고 효과적이며, 복용 편의성이 높아 글로벌시장에서의 경쟁력을 확보할 수 있다.글로벌 데이터(Global date)에 따르면 현재 트라마돌이 속한 글로벌 진통제 시장규모는 약 95조원으로 평가된다. 또한 그랜드 뷰 리서치에 따르면 아셀렉스가 속한 비스테로이드성 항염증제(NSAID) 시장은 지난 2021년 약 24조원 규모에서 연평균 5.3% 성장할 것으로 보고 있다.크리스탈지노믹스 관계자는 "중남미 최대 시장인 멕시코 특허를 통해 Life Circle Management (수명주기관리) 전략을 활용해 아셀렉스 복합신약 개발을 진행함으로써 제품 독점판매 기간 연장 및 시장 확대 등을 기대한다"고 말했다. 

메디칼타임즈=문성호 기자6개월 1회 투여하는 히알루론산 3세대 골관절염 주사제로 불리며 등장한 유영제약 '레시노원주'(이하 레시노원)가 처방시장에 출시된 지 1년이 지나며 임상 현장에서의 저변이 확대되고 있다.1회 요법 주사제로 지속성을 향상하는 동시에 환자에게 가장 큰 부담인 주입 시 통증마저 감소시키며 골관절염 환자를 위한 치료옵션으로 자리를 잡았다.이 가운데 유영제약은 레시노원 출시 1년을 맞은 시점에서 종합병원에 이어 의원급 의료기관까지 다양한 종별에서 치료옵션으로 활용되고 있다고 평가했다.왼쪽부터 유영제약 마케팅팀 전선정 PM, 이구 팀장, 전선호 PM메디칼타임즈는 지난 3일 유영제약 마케팅팀 이구 팀장과 전선정‧전선호 PM을 만나 레시노원의 임상적 강점과 이에 따른 골관절염 치료 시 활용방안을 들어봤다.체내 지속성 장점 앞세워 처방시장 안착만성 관절질환으로 분류되는 골관절염(osteoarthritis, OA)은 신체적 기능 장애로 인해 일상생활이 어렵고, 이로 인해 불안, 우울 등 다양한 심리적 문제를 야기해 삶의 질을 크게 저해한다. 최근 들어선 고령화와 비만 인구의 증가로 골관절염의 유병률이 지속적으로 증가하고 있다.히알루론산(hyaluronic acid, HA)은 연골과 활액의 주요 구성 성분으로, 골관절염 환자에게 히알루론산 슬관절강 내 주사(intra-articular hyaluronic acid injection, IAHA)는 관절을 유연하게 움직일 수 있도록 윤활 역할을 도와주며, 연골의 충격 흡수 및 통증을 완화하고, 기능 개선과 뻣뻣함 감소로 관절 기능을 향상시킨다고 밝혀져있다.이 가운데 유영제약은 지난해 3세대 히알루론산 주사제로 불리는 '레시노원'을 개량신약으로 허가, 건강보험 급여로 출시한 바 있다.히알루론산 주사의 체내 지속성은 가교 공정에 따라 차이가 생기는데, 레시노원은 기존 1회 요법 제제 대비 well-packed된 구조로 개발돼 지속성이 향상됐다.또한 레시노원은 히알루론산 겔과 히알루론산 용액의 혼합겔로 구성돼 있으며, 겔로만 이루어진 기존 제제에 비해 히알루론산 용액이 슬관절 내에서 즉각적인 통증 감소 효과를 발휘하고, 가교된 겔은 점도와 탄성이 높아 6개월간 관절강 내에서 윤활 작용이 지속적으로 유지할 수 있다는 장점을 갖고 있다. 따라서 레시노원은 적은 양과, 6개월에 1회 투여 횟수로도 약효 지속기간이 유지된다는 점에서 환자 편의성을 높인 제품이다. 유영제약 레시노원 제품사진.유영제약 측은 레시노원이 정형외과, 마취통증의학과, 재활의학과 전문병원 혹은 1차 의원급 의료기관의 활용도가 높을 것임을 강조했다. 건강보험 적용과 함께 유지기간과 주입감을 향상시키면서 환자의 부담이 크게 줄었다는 이유에서다.  1세대, 2세대 히알루론산 주사제에서 1회 투여로 6개월의 유지기간을 보유한 3세대 히알루론산 주사제로의 치료 패러다임 전환을 기대하고 있는 것이다.전선호 PM은 "기존 1, 2세대 히알루론산 주사제는 1주 1회씩 3~5회까지 투여해야 효과를 볼 수 있었지만, 3세대로 대표되는 레시노원은 1회 주사로 6개월 효과가 유지된다는 장점이 존재한다"며 "골관절염 치료에 가장 기본이 되는 치료옵션으로 제시되고 있다"고 설명했다.함께 자리한 전선정 PM 역시 "환자 부담 측면에서 효과 유지 기간도 긴 데다 건강보험 급여로 적용돼 의원급 의료기관에의 부담이 크게 줄었다"며 "히알루론산 주사제를 우선 투여 후 선별급여 대상인 PN(폴리뉴클레오티드, polynucleotide) 혹은 콜라겐 주사제를 보완요법으로 고려할 수 있는 1차, 2차 치료 옵션이 임상현장에 적용될 수 있게 된 셈"이라고 강조했다. 학술 연구 등 차별화 전략으로 처방시장서 승부레시노원은 지난해 출시 첫 해 30억원 가량의 실적을 거뒀다. 이는 지난해 하반기 일시적 원료 수급 문제에 따른 품절을 겪은 상황에서 거둔 실적이기에 주목할 만하다는 평가다. 올해 원료 수급에 대한 걱정이 해결했다는 점에서 유영제약이 레시노원의 가파른 성장을 기대하는 이유이기도 하다. 또한 경쟁제품을 보유한 제약사가 최근 안정성 시험 문제로 자진회수‧폐기 절차에 나서면서 레시노원이 3세대 히알루론산 주사제 시장의 대표 품목으로 임상현장에서의 쓰임새가 커질 것으로 주목받고 있다.이구 마케팅 팀장은 "사실 지난해 품절로 인해 일시적으로 처방시장 공급이 어려웠다. 현재도 제약업계 내에서는 원료 문제가 가장 큰 이슈"라면서도 "현재 적극적인 원료 확보 등을 통해 지난해 겪은 문제를 해결했다. 올해는 안정적인 공급을 통해 임상현장에서의 활용도를 높이려고 계획했다"고 강조했다.왼쪽부터 유영제약 마케팅팀 전선정 PM, 이구 팀장, 전선호 PM아울러 유영제약은 레시노원의 임상현장에서의 쓰임새가 커짐에 따라 향후 학술 연구도 진행할 계획이다. 이미 유영제약은 레시노원 출시 이후 전국을 돌며 500명 이상 의료진을 대상으로 제품설명회를 진행한 바 있다.전선호 PM은 "레시노원의 가장 큰 장점이 지속기간도 있지만 입자 크기가 작고 균질해져 주사의 주입감을 향상, 환자의 통증을 줄였다는 것도 강점"이라며 "올해 하반기 관련된 연구를 추진할 계획이다. 이를 통해 환자 통증 감소에 있어 우월한 제품이라는 점을 의료진에게 전달한다는 방침"이라고 강조했다.장기적으로는 유영제약은 레시노원에 이은 정형외과 의약품 라인업 확대를 통해 전문 제약사의 입지를 확고히 하겠다는 계획이다. 실제로 유영제약은 관절염 통증을 적응증으로 하는 세레콕시브, 트라마돌 복합제(YYC301) 임상 3상을 진행 중이다. 전선정 PM은 "세레콕시브에 트라마돌 조합을 선택함으로써 다중모드 통증억제 효과를 발휘할 것으로 기대하고 있다. 현재 임상 3상 환자 등록을 오는 6월 마무리하는 것이 목표"라며 "만성 통증을 타겟으로 한 개량신약으로서 최초로 임상을 진행 중 "이라고 소개했다.그는 "계획대로 개량신약을 출시한다면 레시노원과 함께 정형외과, 마취통증의학과, 재활의학과 등의 치료제 라인업이 한층 강화된 전문 제약사의 입지를 확고히 할 수 있을 것"이라고 강조했다.

메디칼타임즈=문성호 기자대웅제약의 신약개발 자회사 아이엔테라퓨틱스는 독일 베를린에서 열린 국제골관절염학회(이하 OARSI) 2022 World Congress에서 비마약성 골관절염 통증 치료제 신약 후보물질 'iN1011-N17' 호주 임상 1상 중간 결과를 발표했다고 11일 밝혔다.지난 4월7일부터 10일까지 4일간(현지시간) 독일 베를린에서 열린 국제골관절염학회(OsteoArthritis Research Society International)는 정형외과 분야에서 가장 영향력이 높은 국제학술대회 중 하나로, 아이엔테라퓨틱스가 발표할 초록이 OARSI 프로그램 위원회에 선정돼 포스터로 공개됐다.아이엔테라퓨틱스가 개발 중인 신약 후보물질 iN1011-N17은 지금까지 나온 골관절염 통증 치료제들과 달리 효능과 안전성을 모두 만족하는 비마약성 골관절염 통증 치료제다. 일반적으로 사용되는 비스테로이드성 항염증제 계열 진통제나 마약성 진통제 트라마돌보다 앞서는 효능을 전임상에서 입증한 바 있다.이번 학회에서 발표된 호주 임상1상(단일용량 상승시험)은 무작위배정, 이중 맹검, 위약 및 활성 대조군 1상 연구로, 104명의 건강한 지원자를 대상으로 신약 후보물질 iN1011-N17을 경구투여 한 후 안전성, 내약성, 약동학적 특성을 평가했다.아이엔테라퓨틱스는 이번 임상 1상을 통해 향후 임상시험에서 용법을 결정할 수 있는 주요한 약물노출 데이터를 확보했으며, 신약 후보물질 iN1011-N17의 안전성, 내약성, 약동학적 우수성을 확인했다.아이엔테라퓨틱스 박종덕 대표는 "신약 후보물질에 대한 임상적 유용성과 안전성을 국제학술대회에 발표하게 돼 기쁘다"며 "최근 임상 결과를 통해 신약 후보물질의 안전성 및 주요 약물노출 데이터를 확보한 바, 향후 임상에서도 긍정적인 결과를 기대한다"고 말했다. 

메디칼타임즈=문성호 기자정신병 치료제로 쿠에티아핀 성분 제제의 '이상반응'에 심근병증과 심근염 등이 추가된다.자료사진.18일 의료계에 따르면, 최근 식품의약품안전처는 유럽의약품청(EMA)와 미국식품의약품청(FDA)의 안전성 정보 검토 결과를 토대로 허가사항 변경을 추진 중이다.쿠에티아핀은 주로 정신분열증과 양극성 장애 치료에 사용된다. 중추 신경계에서 기분과 행동을 조절하는 신경전달물질의 과잉 활성을 억제하는 기전으로 최근 우울증 등 정신과 환자 증가에 따라 정신건강의학과 중심 병‧의원 처방도 늘어나고 있다.현재 병‧의원의 대표적인 쿠에티아핀 성분 제제로는 ▲환인제약 쿠에타핀정 ▲명인제약 큐로켈정 ▲한림제약 카세핀정 ▲영진약품 쿠티아핀정 등이 꼽힌다. 이 가운데 식약처는 EMA와 FDA 안전성 정보 검토 결과를 토대로 쿠에티아핀 성분 제제(12.5mg) 이상 반응에 심근병증과 심근염을 추가했다.동시에 피부 혈관염도 쿠에티아핀 성분 제제의 하나로 포함했다.식약처는 "임상시험 및 시판 후 경험에서 심근병증 및 심근염이 보고됐다"며 "심근병증이나 심근염이 의심되는 환자의 경우 이 약의 투여중단을 고려해야 한다"고 허가변경 배경을 설명했다.한편, 식약처는 쿠에티아핀 성분 제제와 함께 셀레길린 단일제(경구제)의 허가사항도 변경했다.아편유사제(예, 페티딘, 트라마돌)나 MAO 억제제인 다른 약물(리네졸리드 포함)을 투여 받고 있는 환자에 대해서는 초당약품 마오비정 등 셀레길린 단일제 처방에 주의해야 한다는 것이 골자다. 

메디칼타임즈=최선 기자국회 국정감사에서 트라마돌의 오남용 문제가 지적되면서 식품의약품안전처가 대책 마련에 나서 주목된다.프랑스의 처방 기간 제한 및 FDA의 블랙라벨 경고 삽입 등 해외의 규제 강화 움직임에 따라 국내에서도 비슷한 수준의 규제 강화에 힘이 실린다.7일 식약처는 유관기관에 공문을 보내 트라마돌 마약류 지정 필요성에 대한 의견 조회에 나섰다.트라마돌은 아편과 성분, 구조가 유사한 진통제로 합성마약이지만 국내 의약품 분류에선 마약성 의약품으로 분류돼 있진 않다. 그 의존성과 부작용이 낮은 것으로 알려졌지만 장기투여 시 정신적, 육체적 의존성이 발생할 수 있고 중추신경계 억제제 병용투여 시 사망 초래 가능성이 있다.식약처 마약류정책과는 "트라마돌의 마약류 지정 필요성을 검토하고 있다"며 "이에 관련 업계의 의견을 수렴하고자 각 협회에 공문을 보내 의견을 취합하고 있다"고 말했다.의견서의 내용은 마약류 지정에 대한 의견뿐 아니라 의견에 대한 사유, 사유에 대한 과학적 근거, 관리방안까지 포괄하고 있다.식약처 관계자는 "마약류로 지정된다면 마약류 관리에 관한 법령에 따라 마약류취급자 허가, 마약류취급보고 등의 의무가 추가로 부과된다"며 "트라마돌 함유 의약품에 대한 작년 평가원 실태조사 결과 등을 바탕으로, 해당 의약품의 마약류 지정 여부를 검토하기 위해 식약처도 자체 의견조회에 나섰다"고 밝혔다.그는 "해외 마약류 지정 현황을 보면 유엔, 프랑스, 일본 등은 마약류로 지정하지 않았고, 미국, 영국 등은 마약류로 지정한 것으로 파악하고 있다"며 "또한 관련 학회의 의견뿐만 아니라 전문가 의견도 반영해 트라마돌 함유 의약품의 마약류 지정 여부를 검토하겠다"고 말했다.이어 "마약류 지정 여부 결정은 관련 전문가, 단체, 업계 의견 수렴 등을 거쳐 최종 중앙약사심의위원회 논의 등을 거쳐 결정한다"며 "이러한 다단계 절차 등을 거쳐 신중하게 결정하겠다"고 덧붙였다.작년 의약품안전평가원에 이어 식약처도 의견조회에 나서면서 마약류 지정을 위한 포석이 아니냐는 관측에도 힘이 실린다. 의약품안전평가원의 실태조사를 포함한 트라마돌 관리 관련 연구 용역은 작년 11월까지 진행돼 곧 결론이 날 전망이다.실제로 일부 국가는 트라마돌을 향정신성의약품으로 분류하거나 단기 처방을 권고하고 있는데 프랑스의 경우 2020년 비 암성 통증에 대한 트라마돌 처방 기간을 12주로 제한한 바 있다.미국 신경학회 역시 최근 당뇨병성 신경병증 치료 지침을 10년만에 개정해 트라마돌, 오피오이드와 같은 마약성 진통제의 배제를 주문한 바 있다.신경학회 관계자는 "트라마돌은 원래 오피오이드와 비슷하지 않고 따라서 위험성이 낮은 것으로 알려졌지만 우울증, 중독, 과다 복용 등 우려로 FDA가 블랙박스 경고 삽입을 결정했다"며 "최근 한 연구는 골관절염으로 트라마돌을 복용하는 환자들 사이에서 모든 원인 사망률이 증가했다"고 지적했다.정치권에서도 해외 사례를 들어 트라마돌의 분류 및 감시 체계 강화 주장을 해마다 되풀이하는 실정이다. 

메디칼타임즈=문성호 기자대웅제약의 신약개발 전문 자회사 아이엔테라퓨틱스가 260억원 규모의 브릿지 투자를 유치했다고 4일 밝혔다.지난해 140억원 규모의 시리즈A 투자유치에 성공한 아이엔테라퓨틱스는 올해도 연이어 브릿지 투자를 유치하며, 높은 미래 성장가치를 인정받았다. 비마약성 골관절염 통증 치료제 신약후보물질(iN1011-N17)의 임상 1상이 호주에서 순조롭게 진행되고 있는 가운데, 아이엔테라퓨틱스는 유럽에서 임상 2상을 준비하고 추가 파이프라인 연구개발을 가속하기 위해 이번 브릿지 투자를 유치했다.아이엔테라퓨틱스가 개발 중인 '비마약성 골관절염 통증 치료제'는 일반적으로 쓰이는 비스테로이드성 항염증제 계열 진통제나 마약성 진통제 트라마돌보다 앞서는 효능을 전임상에서 입증한 바 있으며, 비마약성 진통 치료제에 관심을 가진 여러 글로벌 제약사로부터 기술수출 등의 협의를 진행 중이다.아이엔테라퓨틱스는 이번 투자 재원을 바탕으로 비마약성 골관절염 통증 치료제의 임상을 가속하는 한편 지속적으로 투자를 유치해 임상 2상을 마치고 글로벌 제약사에 라이센싱 후 2025년 기업공개를 추진할 계획이다. 또 난청 치료제, 뇌질환 치료제를 포함한 8개의 신약 파이프라인 연구도 박차를 가할 계획이다.아이엔테라퓨틱스 박종덕 대표는 "최근 제1회 이온채널 뉴로사이언스 신약개발 심포지엄을 성공적으로 열며 해당 연구분야의 리더로 자리매김하고 있다"며 "여러 글로벌 제약사의 관심을 받으며 기술 수출을 협의 중에 있는 비마약성 골관절염 진통 치료제 개발을 성공해 글로벌 블록버스터 신약으로 발전시켜 나가겠다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=최선 기자 미국 신경학회(American Academy of Neurology, AAN)가 당뇨병성 신경병증 관련 치료 지침을 10년만에 개정했다. 오남용 문제가 제기된 마약성 진통제 트라마돌 및 최근 사용이 빈번한 오피오이드 계열은 치료에서 전면 배제한 반면 효과 연구들이 축적된 라코사미드 등 나트륨 채널 블록커는 전진 배치했다. AAN은 2011년 발간한 당뇨병성 신경병증(painful diabetic neuropathy, PDN) 치료와 관련해 새 약물 등장 및 이에 따른 추가 연구 등을 반영해 5일 치료 지침 개정안을 공개했다(doi.org/10.1212/WNL.0000000000013038). 자료사진 당뇨병의 합병증으로 말초 신경증이 흔하게 발생하는 가운데 당뇨병 환자의 16% 이상이 PDN을 경험하지만 진단 및 치료율은 낮은 것으로 파악되고 있다. 이번 개정 지침의 특징은 미국 질병관리본부(CDC)의 지침과 달리 PDN 치료에 마약성 진통제 오피오이드 등의 배제를 주문했다는 것. 특히 국내에서도 트라마돌 등의 오남용 문제가 거론되며 실태조사에 착수한 바 있어 국내외에 미치는 영향이 적지 않을 전망이다. AAN은 "CDC는 암 이외에 만성 통증 환자에 포괄적으로 오피오이드 사용을 권고하고 있지만 오피오이드 과다 복용으로 인한 사망은 코로나19 유행병 기간 동안 가속화됐다"며 "오피오이드 사용에 대한 대안을 강조하기 위해 지침 개정이 필요했다"고 설명했다. AAN 지침 제정위원회는 2017년 11월부터 전문가 패널을 소집, 2008년 1월부터 2020년 4월까지 발행된 1044건 연구 중 참여 대상자 수, 편향 위험 요소 등을 고려해 질적 수준이 담보된 약 100개의 임상시험 데이터(RCT)만을 추려 검토했다. AAN은 약물을 ▲가바펜틴노이드(가바펜틴, 프로가발린) ▲SNRIs(둘록세틴, 벤라팍신 , 데스벤라팍신) ▲삼환계 항우울제(아미트리프탈린, 노르트라이프틸린, 이미프라민) ▲나트륨 채널 블록커(카바마제핀, 옥스카르바제핀, 라모트리진, 발프로산, 라코사미드) ▲SNRI+오피오이드(트라마돌, 타펜타돌) 5개 계열로 나눠 효과 메타분석을 실시했다. 지침은 5개 계열 약물 중 가바펜틴노이드, 삼환계 항우울제 및 SNRIs 또는 나트륨 채널 차단제까지 4개 계열을 권고한 반면 마약성 진통제가 포함된 SNRI+오피오이드 이중 메커니즘 계열은 권고하지 않았다. 2011년 지침 이후 나트륨 채널 블록커에 대한 새로운 연구들이 다수 축적됐는데 AAN의 분석 결과 지침의 다른 권고 약물과 같이 통증 완화에 효과적인 것으로 판단됐다. 반면 오피오이드는 PDN 치료에 권장되지 않는다. 오피오이드는 단기 통증 감소 효과는 입증된 반면 장기간 투약 시 사망 위험 동반 등 PDN에 효과적이라는 강력한 증거가 없다는 것이 AAN의 판단. AAN은 "PDN 치료에 오피오이드를 사용해선 안 된다"고 선을 그었다. AAN은 "만성통증과 기능 개선을 위해 장기간 오피오이드를 사용하는 것은 그 효과를 판단하기에는 증거가 불충분하다"며 "반면 용량 의존적으로 심각한 위해에 대한 증거는 많다"고 지적했다. AAN은 "1년간의 오피오이드 투약 임상시험에서 오피오이드가 비 오피오이드 약물에 비해 좋지 않다고 보고된 바 있다"며 "가장 중요한 장기 부작용으로는 과다복용에 의한 사망 등이 있고 오피오이드 투약 후 며칠에서 몇 주 사이에 의존도가 형성될 가능성도 있다"고 강조했다. 작년 의약품안전평가원이 오남용 실태조사에 착수한 트라마돌 역시 PDN 환자 치료에 적합치 않다는 결론이 나왔다. AAN은 "트라마돌은 원래 오피오이드와 비슷하지 않고 따라서 위험성이 낮은 것으로 판단돼 승인됐지만 우울증, 중독, 과다 복용 등 우려로 FDA가 블랙박스 경고 삽입을 결정했다"며 "최근 한 연구는 골관절염으로 트라마돌을 복용하는 환자들 사이에서 모든 원인 사망률이 증가했다"고 지적했다. AAN은 "타펜타돌 역시 생명을 위협하는 중독, 과다 복용, 사망을 이유로 FDA 블랙박스 경고가 삽입됐다"며 "고통스러운 신경증에 대한 트라마돌과 타펜타돌의 효능은 단기간 연구에만 보고되기 때문에 잠재적인 부작용의 심각성을 정당화하려면 상당한 기간 부작용 없었다는 연구로 효능을 입증해야 한다"고 덧붙였다. 한편 개정 지침에선 경구용 약물에 대한 효과 비교 내용도 공개됐다. 주요 내용을 살펴보면 프레가발린은 카바마제핀 및 벤라팍신보다 통증을 개선할 가능성이 더 높고, 벤라팍신은 통증 개선 가능성이 카바마제핀보다 크지 않을 것이라는 내용이 포함됐다. 아미트리프탈린은 통증 개선 가능성이 가바펜틴보다 높지 않을 수 있고, 덜록세틴은 노르트라인보다 개선 가능성이 더 높다. 통증 개선을 위한 둘록세틴(60mg/d)과 프레가발린(300mg/d)의 조합은 고용량 둘록세틴(120mg/d) 또는 프리가발린(600mg/d)보다 효과가 크지 않을 수 있다. AAN은 경구 약물 투약 대신 통증 완화를 위해 국소적 혹은 대안요법으로 캡사이신, 글리세릴 트리니트레이트 스프레이, 시트룰러스 콜로시니스트 등 여러 옵션을 권장했다. 이어 은행 열매, 운동, 인지행동요법 등도 대안으로 제시했다.

메디칼타임즈=최선 기자 2014년 사망일시보상금 지급으로 시작으로 의약품 부작용 피해구제제도가 장애일시보상금, 장례비, 진료비 보상이 단계적으로 확대되면서 2020년 기준 총 702건의 피해구제 신청이 접수됐다. 지급된 구제 신청을 100건으로 환산했을 때 약 절반 이상이 드레스 증후군과 같은 중증피부이상반응이 발생했고, 부작용 최다 발생 성분은 통풍치료제인 알로푸리놀이었다. 26일 의약품안전관리원이 발간한 부작용 피해구제 사례집을 통해 누적 피해구제 접수 현황 및 지급건 상세 분석한 결과 다빈도 부작용 사례는 중증피부이상반응인 것으로 나타났다. 의약품 부작용 피해구제제도는 의약품 부작용으로 사망, 장애, 질병 피해를 입은 환자 및 유족에게 사망일시 보상금, 장례비, 장애일시보상금 및 진료비를 지급하는 사업이다. 다빈도 부작용 분석 제도 시행 이후 의약품 부작용 피해구제 신청 건수는 꾸준히 증가하고 있다. 또 2017년부터 피해구제 보상범위를 진료비까지 확대 시행함에 따라, 신청건수는 2015년 20건에서 2017년 126건, 2018년 139건, 2019년 185건, 2020년 167건으로 급격히 증가했다. 피해구제 심의결과 심의 완료된 607건 중 502건 지급돼 82.7%가 지급 결정됐고 유형별 지급률은 진료비 89.3%, 장례비 73.6%, 장애 72.0%, 사망 67.7% 순이었다. 전체 부작용 사례수는 384건이었는데 이중 다빈도 부작용을 분석한 결과 지급된 100건 중 55.6건은 중증피부이상반응에 의한 사례였다. 자세히 살펴보면 드레스증후군이 93건, 독성표비괴사용해가 78건, 스티븐슨-존슨 증후군 67건, 아나필락시스성쇼크 50건, 약물발진 17건, 연조직염 8건, 저나트륨혈증 6건, 발열 6건, 약물유발간손상 5건, 폐색전증 5건이었다. 부작용 의약품을 효능군별 상위 5개는 진통제(18.5%), 항생제(18%), 항경련제(13.6%), 통풍치료제(11.9%), 항결핵제(6.5%) 등의 순이었다. 성분별로 부작용 최다 발생율을 보면 통풍치료제 알로푸리놀이 67건으로 1위였고 이어 항간질약 카르바마제핀 36건, 해열제 아세트아미노펜 20건, 항생제 세파클러 14건, 항결핵제 에탐부톨 14건, 소염진통제 록소프로펜 14건, 결핵약 이소니아지드 12건, 뇌전증약 라모트리진 12건 등의 순이었다. 이외 규제당국이 오남용 등 실태조사에 착수한 유사 마약 성분 진통제 트라마돌 성분이 12건, 진통제 덱시부프로펜이 11건 부작용이 발생했다. 주요 부작용 사례를 보면 먼저 통풍 진단을 받은 30대 남자 환자는 알로푸리놀 100mg 일 2회 투약한 후 6일째부터 손바닥 가려움증 및 발진 증상으로 내원했고 복용 18일째 수포가 발생했다. 스티븐스-존슨 증후군 (Stevens-Johnson syndrome)은 몇몇 피부병이 악화된 형태로 피부의 박탈을 초래하는 전신성의 질환이다. 이와 관련 전문위 자문에서는 관련문헌에서 확인되는 스티븐스-존슨 증후군의 임상증상(발진, 눈 결막 충혈, 입안 점막 수포 발생 및 벗겨짐, 발열, 인후통)이 발생해 의약품의 복용과 부작용 발현 사이의 시간적 선후관계가 인정된다고 판단했다. 아목시실린/클라불란산칼륨 복합제 투여 후 독성표피괴사용해 발생 및 패혈증으로 사망한 사례도 보고됐다. 80대 여성 환자는 화농성 중이염으로 아목시실린/클라불란산칼륨 복합제를 일 3회 총 12일 복용했다. 복용 12일째 피부가 뜨겁고 가려운 증상으로 의원을 재방문해 항히스타민제 3일분을 처방받았다. 복용 중단 2일 후 전신에 발진, 통증성 수포 및 피부 벗겨짐 증상이 발생해 독성표피괴사용해 진단받고 상급종합병원으로 전원, 입원 51일째 패혈증 의증으로 사망했다. 부작용 발생 의약품 성분별 분석 이와 관련 전문위는 독성표피괴사용해는 주로 의약품의 투여로 인해 특이적으로 발생하는 질환이고, 특히 아목시실린/클라불란산칼륨 복합제는 독성표피괴사용해를 잘 일으키는 것으로 알려졌다는 점에서 의약품의 복용과 부작용 발현 사이의 시간적 선후관계가 인정된다고 판단했다. 의약품 부작용 피해구제 심의 결과 독성표피괴사용해 치료 중 사망한 본 사례에 대해 사망일시보상금 지급을 결정했다. 카르바마제핀 투여 후 스티븐스-존슨 증후군이 발생한 사례도 나왔다. 20대 환자는 정신분열증 양극성 장애 치료를 위해 카르바마제핀 200mg을 1일 2회, 처방받아 복용, 투여 24일째인 6월 9일 오전부터 발열, 입안 수포가 확인됐다. 또 인후통이 동반되며, 수포가 급격히 번지는 양상을 보여 상급종합병원에 입원해 스테로이드 투약 및 대증적 치료를 시작했고 입원 19일째 퇴원했다. 이와 관련 전문위는 "피부 발진, 인후통, 구강 내 점막 병변, 결막 충혈, 발열 등은 스티븐스-존슨 증후군의 전형적인 임상양상으로 볼 수 있다"며 진료의 소견과 의약품부작용 전문위원회의 자문 결과 카르바마제핀 사용에 따른 스티븐스-존슨 증후군이라고 판단했다. 무좀약 복용 후 급성 간 손상도 주의해야 할 증상이다. 40대 여성 환자는 의원에 내원해 발톱 백선(무좀)으로 진단받아, 이트라코나졸 200mg을 1일 2회 1주일 투약한 후 3일째부터 구역, 구토, 명치 통증을 호소했고 복용 5일째 복통, 오심, 구토로 상급종합병원 응급실에 입원했다. 복용 6일째인 급성간염 증상으로 진단받아 이트라코나졸 투여를 중단했고 이후 전신 증상 호전 및 영상 검사 결과 정상, 간 기능 호전돼 7일 후 퇴원했다. 전문위는 해당 사례에 대해 "이트라코나졸 사용에 따른 급성간염 유발 가능성이 국내 허가사항에 이상반응으로 기재돼 있고 신청인은 과거력 없던 사람으로, 이는 이트라코나졸 이외에 다른 약물이나 기저질환으로는 설명이 불가능하다"고 보상금 지급을 결정했다.

메디칼타임즈=최선 기자 아편과 성분 구조가 유사한 진통제 트라마돌에 대한 실태조사가 진행된다. 그간 국정감사 등에서 꾸준히 마약류 지정에 대한 요구 목소리가 나왔다는 점에서 실태조사에 따른 관리 체계 강화 가능성도 거론된다. 19일 식품의약품안전처 등에 따르면 최근 의약품안전평가원은 유사 마약성 진통제 오남용 실태조사에 착수했다. 진통제 트라마돌. 이번 조사는 마약성 진통제 오남용 연구용역 사업의 일환으로 계획됐다. 아편 유래 성분과 유사한 구조를 가진 트라마돌은 중추신경계에서 통증 경로를 억제하고 노르에피네프린 및 세로토닌의 재흡수를 억제하는 기전을 갖고 있다. 주로 중등도 이상의 만성 통증에 사용되는데 의존성 및 부작용이 적어 국내에선 마약류로 분류돼 있지 않지만, 일부 국가는 이를 향정신성의약품으로 분류하거나 단기 처방을 권고하고 있다. 실제로 작년 프랑스는 비 암성 통증의 경우 트라마돌 경구제의 처방 기간을 12주로 제한한 바 있다. 정치권에서도 해외 사례를 들어 트라마돌의 분류 및 감시 체계 강화 주장이 해마다 되풀이되는 실정이다. 마약류로 분류되기 위해선 의존성 및 오남용 위험도 등이 입증돼야 한다. 이번 실태조사 역시 실제 의약품의 처방 현황 및 부작용, 인식도를 알아보기 위해 기획됐다. 의약품평가원 관계자는 "트라마돌에 대한 처방량이 지속적으로 증가하고 있다"며 "이에 따라 오남용 우려가 제기되고 있어 국내 처방 의사 대상 설문을 진행한다"고 밝혔다. 조사 내역은 처방비율, 처방이유, 처방시 고려사항과 같은 처방 현황과 약물 오남용 경험, 이상반응 경험, 과용량/장기처방/중복처방 경험, 국외/국내 규제사항 등을 포함하고 있다. 연구 결과에 따라 오남용 우려 약물 지정이나 보다 강화된 약물 사용 및 관리 체계 구축이 진행될 전망이다. 트라마돌 처방 시 과거 복용력 확인 필요성과 중복 처방 유무·처방 기간 제한에 대한 DUR 적용 필요성, 마약류 지정 필요성, 오남용 예방 절차 등이 질문 항목에 포함된 것은 실태조사를 기반으로 구체적인 후속 대책 마련을 예고한 대목. 실태조사 결과 취합을 포함한 연구 용역은 올해 11월까지 진행된다. 안전평가원은 사용 현황과 인식도 조사를 바탕으로 국내 트라마돌 안전사용을 위한 방안을 도출한다는 계획이다.

메디칼타임즈=문성호 기자 대웅제약의 신약개발 전문 자회사 아이엔테라퓨틱스가 140억원 규모의 시리즈A 투자를 유치했다고 25일 밝혔다. 이번 투자에는 키움인베스트먼트와 이앤벤처파트너스를 비롯한 국내 주요 8개 기관투자자들이 참여했다. 데일리파트너스, 유안타인베스트먼트, 아주IB투자, 코리아오메가투자금융, 신한캐피탈, 타임폴리오자산운용 등도 투자자에 이름을 올렸다. 아이엔테라퓨틱스는 현재 Nav1.7 비마약성 진통제, 난청치료제, 뇌질환 치료제 파이프라인을 비롯해 8개 파이프라인을 보유하고 있다. 이중 Nav.1.7 비마약성 진통제 'iN1011-N17'는 현재 호주에서 임상 1상의 단일용량상승시험(SAD)이 진행 중인데, 현재 일반적으로 쓰이는 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs) 계열 진통제나 마약성 진통제 트라마돌보다 앞서는 효능을 전임상에서 입증한 바 있다. 현재 비마약성 진통제에 관심을 가진 글로벌 제약사 6곳으로부터 접촉을 요청받았다. 아이엔테라퓨틱스는 이번 투자 재원을 바탕으로 iN1011-N17의 초기임상을 진행하는 한편 지속적으로 투자를 유치해 임상 2상(PoC, Proof of Concept)을 마치고 글로벌 제약사에 라이센싱 후 2025년 기업공개(IPO)를 추진할 계획이다. 박종덕 아이엔테라퓨틱스 대표는 "이번 투자유치는 아이엔테라퓨틱스가 보유한 신약 파이프라인의 미래가치가 높게 평가받은 결과"라며 "정밀도를 극대화시킨 이온채널 플랫폼에 모회사 대웅제약의 노하우와 전폭적인 지원을 더해 제약·바이오업계에 새로운 기준이 되는 혁신신약을 제시하겠다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 최근 3년간 전이성 전립선암 치료 환경에는 많은 변화가 생겨났다. 정부의 건강보험 보장성 강화 대책 발표 이후인 2018년 5월 '자이티가(아비라테론아세테이트)'와 '제브타나(카바지탁셀)'가 국내허가 이후 각각 70개월, 85개월만에 급여 등재됐으며, 2019년 5월 자이티가와 '엑스탄디(엔잘루타마이드)'가 전이성 거세저항성 전립선암(mCRPC) 분야에 1차 치료제로 선별급여가 적용된 것이다. 더불어 작년엔 자이티가 등 전체 생존기간(OS) 개선 혜택을 입증한 임상데이터들이 국제학회 및 학술지에 연이어 발표되면서 치료시기를 앞당기는 처방 패러다임 변화를 이끌었다. 그러나 문제는, 정작 진료현장에서는 이러한 급진적인 변화를 체감하지 못하고 있다는 지적. 전이성 암종이라는 질환의 특수성에 낮은 이해도는 물론이거니와, 실제 치료법과의 간극으로 인해 현실적인 어려움이 많다는 얘기다. 이슈1. mCRPC "전이성 전립선암 환자 통증 있어도 진통제 못쓰는 이유?" #A씨(65세, 남)는 3년째 전이성 전립선암을 투병 중이다. 그동안 남성호르몬을 차단하는 치료를 받아왔는데 최근 호르몬치료에도 불구하고 PSA(전립선특이항원수치)가 올라 전립선암 분야 혁신신약으로 진입한 경구용 항암제 치료를 시작했다. 다행히 작년 5월부터는 자이티가, 엑스탄디 등의 전이성 전립선암 신규 치료제를 1차약제로 사용시 비용의 일부를 건강보험에서 지원하는 선별급여(환자본인부담 30%)가 적용되고 있어, 부작용으로 인해 힘든 치료과정을 호소하는 항암화학요법을 거치지 않고도 신약을 먼저 복용하는 쪽으로 계획을 잡을 수가 있었다. 그러나, 곧 치료를 중단해야 하는 난관에 부딪혔다. 요양급여 심사과정에서 삭감 처분을 받은 것이다. '통증이 없거나 경미하여 마약성 진통제를 사용하지 않는 경우'에만 선별급여 기준이 적용되는데, 뼈전이 통증을 잡기 위해 '트라마돌' 성분의 진통제를 처방받은 것이 문제였다. 자이티가와 엑스탄디 선별급여 삭감 사례 중에는 임플란트 시술 후 치과에서 진통제로 트라마돌을 처방해준 것이 문제가 된 경우도 있었다. 암치료과정에서 통증조절을 위해 간헐적으로 진통제를 사용하는 경우가 있는데, 현재 선별급여 기준에 따르면 마약성 진통제를 쓰면 꼭 필요한 항암제에 대한 건강보험적용이 제한되는 상황이다. A씨가 처방받은 트라마돌 성분의 진통제는 일반 개원가에서도 많이 처방되는 약제로써, 국내에서는 품목 구분상 마약류가 아닌 '의약품'으로만 분류돼 항암제를 투약중단시키는 기준에 해당하지 않는다. 올해 1월 한 차례, 거세저항성 전이성 전립선암 선별급여 기준이 개선되기는 했으나 이러한 진통제 사용에 따른 삭감문제가 해소되지 않아, 진료현장과 동떨어진 급여기준 개선을 요구하는 전문가들의 비판도 이어지는 이유다. 서울대병원 비뇨의학과 곽철 교수(대한비뇨기종양학회부회장)는 "올해 한 차례 선별급여 기준이 개선되었음에도 여전히 진료현장에 대한 이해가 부족하다. 거세저항성 전이성 전립선암 환자들이 자이티가나 엑스탄디로 치료를 시작하려면 극심한 통증을 진통제 없이 견뎌야하는 상황이 벌어지고 있다"고 지적했다. 그러면서 "만약 환자가 동네병원에서 트라마돌을 처방받았더라도 의사에게 설명해주지 않으면 일일이 확인이 어려운 것이 현실"이라며 "또한, 암종을 불문하고 전이성암을 두고 통증이 없거나 경미하다는 표현은 질환의 위중도와도 맞지 않는다"고 말했다. 진료현장에 대한 이해없이, 엄격하게 설계된 임상연구 참여기준에 맞춰진 선별급여 기준에는 분명 문제가 있다는 의견이다. 현재 거세저항성 전이성 전립선암(metastatic castration-resistant prostate cancer, 이하 mCRPC) 분야는 남성호르몬 수치를 떨어뜨려도 암이 계속 진행되는 상태로, 전이성 전립선암 중에서도 중증도가 높은 단계다. 치료제와 관련해서는, 전세계 암치료지침의 레퍼런스 자료로 활용되는 미국종합암네트워크(NCCN) 및 미국비뇨기과학회(AUU), 유럽비뇨기과학회(EUA) 등 주요 가이드라인들에서도 자이티가, 엑스탄디, 도세탁셀 3가지 약제를 1차 치료제로 우선 권고하는 분위기다. 이슈2. mHSPC "호르몬 반응성 전립선암 약있는데 쓰지 못하는 현실" 국내에서 종양이 림프절이나 다른 장기로 전이된 상태에서 진단받는 비율은 약 20%로 조사된다. 전이성 전립선암은 수술로써 완치는 어렵지만 호르몬치료, 항암치료를 통해 생존기간 연장을 목표로 하는 치료계획이 필요하다. 이전에는 전이성 전립선암에 치료옵션이 거의 없었기 때문에 환자들은 증상이 나타날때 까지 치료를 기다렸다. 하지만, 이제는 임상적 유용성이 입증된 신약들이 출시된 만큼 환자들이 고통을 겪는 기간을 하루라도 줄일 수 있도록 조기에 신규 치료제를 적용하는 것이 최신 패러다임으로 자리잡고 있다. 통상 전이성 전립선암의 병기는 호르몬치료의 반응여부에 따라 '호르몬 반응성 전이성 전립선암(metastatic Hormone-Sensitive Prostate Cancer, 이하 mHSPC)'과 병기가 더 진행되어 호르몬치료에 불응하는 '거세저항성 전립선암(CRPC)'으로 구분한다. 여기서 mHSPC는 종양이 림프절이나 다른 장기로 전이된 4기 단계에서 남성호르몬인 안드로겐의 생성을 차단하는 호르몬치료에 아직 반응을 보이는 상태를 의미한다. 전문가들은 mHSPC 단계는 4기 암환자들이 삶의질을 유지하면서 가장 행복하게 지낼 수 있는 기간으로써, 이 기간을 최대한 길게 가져가는 것이 치료의 중요한 목표가 된다고 말한다. 이유인 즉슨, 호르몬치료에 더이상 반응하지 않는 거세저항성(mCRPC) 단계로 진행되면 기존 삶의질을 유지하는 것이 어렵기 때문이다. 이와 관련해 NCCN 가이드라인에서도 최우선적으로 권고하는 약제가 자이티가라는 대목. 호르몬 반응성 전이성 전립선암에 우선권고하는 치료 옵션 중 유일하게 국내에 허가된 치료제이지만, 2018년 5월 식약처 허가 이후 현재까지 약 2년째 비급여 상태인 것이다. 실제 유효성 측면에서도 생존개선 혜택은 분명하게 드러난다. 지난해 미국임상종양학회(ASCO 2019)에서 발표된 허가임상 'LATTITUDE 연구'의 최종분석 결과를 통해 새롭게 진단된 고위험군 호르몬 반응성 전이성 전립선암에서 자이티가와 ADT(남성호르몬 차단요법) 병용요법이 ADT 단독요법에 비해 전체 생존기간(OS) 연장을 입증했다. 주요 연구 결과에 따르면, 자이티가와 ADT 병용 환자군은 위약군(53.3개월)과 ADT 병용 환자군(36.5개월) 대비 OS 지표를 16.8개월 연장시켰으며, 무진행생존기간(PFS) 중앙값은 33개월로 위약군 14.8개월보다 2배 이상 개선시킨 것으로 나타났다. 국립암센터 비뇨의학과 정재영 교수(비뇨기종양학회 진료지침이사)는 "호르몬 반응성 전이성 전립선암은 진단 이후 조기에 아비라테론, 도세탁셀 등 신약 치료를 빨리 시작할 수록 우수한 치료결과를 기대할 수 있다"고 강조했다. 따라서 "여러 치료 옵션 중에 무엇을 먼저, 그리고 언제쓸지에 따라 결과에 차이가 생기는데 호르몬에 반응하는 단계에서는 호르몬치료와 자이티가 병용요법이 호르몬치료 단독요법 대비 전체생존기간을 연장한 것이 확인되면서 진료현장에 기대감이 크다"고 전했다. "이미 국내에 쓸수 있는 약이 허가돼있는데 비용부담 때문에 치료를 미루거나 포기해야 하는 안타까운 상황이 반복되지 않기를 바란다"고 덧붙였다. 전립선암환우 건강증진협회 이달숙 회장은 "암진단을 받았다면 지체없이 치료를 시작하고 싶은 것은 모든 환자들의 마음이다. mHSPC 신약치료가 보험급여 되기만을 기다리며 진단이나 치료를 미뤄 불안감을 키우고 몸상태를 악화시킬 수도 없는 노릇"이라며 "만일 진단후, 3개월 내에 치료를 시작하지 않으면 많은 환자들이 약 1년 5개월 생존기간연장을 기대할 수 있는 치료기회를 영영 잃게된다"고 토로했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 다처방 약제 가운데 하나인 통증약 '트라마돌' 성분 처방에 안전성 이슈가 불거졌다. 진통제 '코데인'이나 '비스테로이드성항염제(NSAIDs)'로 치료를 시작하는 것보다 고관절 골절 발생 위험이 증가한다는 지적이 새롭게 제기된 것이다. 아직 명확한 기전이 밝혀지지는 않았지만, 트라마돌로 통증 치료를 시작한 50세 이상의 고령 환자의 경우엔 이러한 골절 위험이 적게는 28% 많게는 최대 96%까지 증가한다는 문제점이 보고됐다. 트라마돌 사용 경험을 가진 50세 이상 14만6956명 환자를 대상으로 한 대규모 코호트 분석연구는, 국제학술지인 '뼈와 미네랄연구(Journal of Bone and Mineral Research)' 2월5일자 온라인판에 게재됐다(https://doi.org/10.1002/jbmr.3935). 무엇보다 중국 중남의대 지에 웨이(Jie Wei) 교수팀이 진행한 이번 연구에서 주목할 점은 "고관절 골절 문제는 고령 환자들의 사망률을 유의하게 늘리고 보건재정 부담을 증가시키는 상황에서, 트라마돌과 관련한 골절 위험은 치료 가이드라인들이나 임상 현장에서도 각별한 고려가 필요할 것"이라는 입장을 분명히 했다. 일반적으로 트라마돌은, 아편에서 유래한 성분과 유사한 화학식 구조를 가지고 있어 합성마약에 속하지만 다른 마약성 진통제에 비해 약물 의존성이나 부작용이 낮은 편으로 알려진 상황이다. 반면 현재 미국노인학회(American Geriatric Society)가 개정한 가이드라인을 보면, BEERS 분류상 고령 환자의 경우 아편(opiates)계 약물이나 트라마돌은 환자의 낙상과 골절 위험을 증가시키는 것과 관련이 있어 추천하지 않는 입장을 보이고 있다. 연구는 영국 보건서비스의 건강개선네트워크(THIN)에 등록된 환자들의 데이터베이스를 이용했다. 환자들의 특징을 보면, 2000년부터 2017년까지 비암성 통증으로 트라마돌 치료를 시작한 이들로 고관절 골절이나 오피오이드 사용 장애 등에 대한 과거력은 없었다. 평균 연령은 65세로, 56.9%가 여성 환자들이었다. 이들을 통증에 첫 치료제로 코데인을 사용한 환자군과, 트라마돌을 사용한 환자들로 구분해 각각 14만6956명의 환자들을 일대일 환자 성향 매칭 분석(propensity-matching analysis)을 실시했다. 여기엔 트라마돌과 '나프록센'을 사용한 환자(각각 11만5109명), '이부프로펜'(10만7438명), NSAID나 '세레콕시브'(4만3130명), '에토리콕시브'(2만7689명) 등을 사용한 환자들도 모두 포함이 된 것. 1년간 고관절 골절 유병률을 비교한 결과를 보면, 트라마돌 치료 시작군에서는 코데인 치료군 대비 28%의 고관절 골절 위험이 증가했다. 이는 인구 1000인년 당 3.7례 수준으로 코데인 치료군 2.9례에 비해서는 높은 수치였다. 더불어 트라마돌 치료군은 각각 나프록센 치료군과 이부프로펜 치료군, 세레콕시브 치료군, 에토리콕시브 치료군과 비교해 고관절 골절 위험이 각각 69%, 65%, 85%, 96% 높은 것으로 나타난 것이다. 연구팀은 "이번 코호트 분석에서 트라마돌로 치료를 시작한 환자군에서는 고관절 골절 위험에 대한 우려가 제기됐다"며 "연구의 특성상 트라마돌 투약군에서 환자들의 체질량지수(BMI)가 코데인 치료군 대비 높았다는 등 일부 제한점은 있지만, 트라마돌 등의 일부 통증 치료제들의 골절 위험 가능성을 여전히 배제할 수만은 없는 상황"이라고 밝혔다. "트라마돌 골절 및 낙상에 영향, 약물기전 아직 몰라" 진료지침 재검토 필요 다만 연구팀은 "지금껏 트라마돌은 기타 다른 오피오이드 계열 진통제에 비해 약물 중독이나 호흡 감소 등의 위험도를 줄이면서 심혈관 및 위장관에 미치는 영향이 낮은 것으로 인식돼 왔다"고 설명했다. 미국류마티스학회(ACR) 등 최신 가이드라인들을 보면, 트라마돌을 여러 통증 환자에 추천하고 있다. 특히 무릎이나 고관절, 골관절염 치료에 트라마돌을 권고하는 상황. NSAID 투약이 금기된 환자들이거나 수술적 옵션을 시행할 수 없는 경우에도 트라마돌 사용을 추천하는 것이다. 실제 이러한 권고 가이드라인들로 인해 미국지역의 경우엔 2012년부터 2015년까지 트라마돌의 처방이 22.8%가 상승한 것으로 조사됐다고 전했다. 아직 이러한 연관성을 놓고 어떠한 약물 작용기전에 의한 것인지는 설명되지는 않고 있지만, 현재의 연구 결과들을 종합해보면 코데인으로 치료를 받은 환자에서는 사망률 위험이 높게 나타나지 않았다는 점을 고려해봐야 한다고 강조했다. 연구팀은 논문을 통해 "골절위험이 증가하는 기전에 대해서는 확실히 설명할 수 없지만, 앞선 연구들에서도 트라마돌이 중중신경계에서 세로토닌과 노르에피네프린의 재흡수를 억제하고 뮤-오피오이드 수용체(mu-opioid receptors)를 활성화시켜 간질을 비롯한 어지럼증, 섬망 등의 위험도와 관련이 있었다. 이에 따라 낙상 위험을 증가시킬 수 있다는 결과를 제시하고 있다"고 설명했다. 그러면서 "이번 인구 기반 코호트 연구 결과에서도 트라마돌은, 코데인 및 일반적으로 사용되는 NSAID로 치료를 시작하는 것보다 고관절 골절 위험이 높았다"면서 "진료현장이나 임상 가이드라인에서도 트라마돌의 1차약 사용에 대해선 안전성과 관련한 데이터를 전면 재검토해볼 필요가 있다"고 거듭 강조했다.